凡六盤水市（市、縣、區(qū)、特區(qū)）城鎮(zhèn)（職工、居民）參?；颊?，須持基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制發(fā)的IC卡（證）到我院就醫(yī)并完成醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，杜絕冒名頂替、掛床住院等違規(guī)就醫(yī)行為發(fā)生。

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

  （一）實(shí)行病種管理。明確規(guī)定由社會(huì)統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用的疾病病種和不予支付醫(yī)療費(fèi)用的疾病病種。

   （二）個(gè)人帳戶支付辦法：凡參保職工患者，持基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制發(fā)的IC卡到定點(diǎn)醫(yī)院就診、購(gòu)藥。發(fā)生的費(fèi)用從本人個(gè)人帳戶上核減,個(gè)人帳戶資金用完,不足支付時(shí)由個(gè)人現(xiàn)金自負(fù)。異地非定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診者，由個(gè)人現(xiàn)金支付，持有效發(fā)票到參保所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從個(gè)人帳戶上核減報(bào)銷，個(gè)人帳戶不足支付時(shí)，不予報(bào)銷。個(gè)人帳戶上積累資金可以用于支付本人住院時(shí)所發(fā)生的除起付段以外的應(yīng)由本人支付的費(fèi)用。

     （三）統(tǒng)籌基金支付辦法：發(fā)生由統(tǒng)籌基金支付的疾病時(shí)，個(gè)人先支付起付線600元，一年內(nèi)多次住院的，起付線每次遞減100元，最低不低于100元。在職職工報(bào)銷比例85%，退休職工報(bào)銷比例92.5%。

     （四）職工大額醫(yī)療費(fèi)用基金支付辦法：凡職工患大病、重病時(shí)，基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金和個(gè)人比例自負(fù)累計(jì)金額達(dá)到封頂線15萬(wàn)以上部分直接進(jìn)入大病統(tǒng)籌，大病統(tǒng)籌封頂線30萬(wàn)。15萬(wàn)-30萬(wàn)有大病統(tǒng)籌支付。使用“目錄”外藥品，又因病情確需者，在職職工個(gè)人先自付20%，退休職工先自付10%大額醫(yī)療費(fèi)基金支付范圍按有關(guān)配套文件規(guī)定執(zhí)行。

     （五）凡屬特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用，在職職工先自付20%，退休人員先自付10%，其余80%或90%按基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金或大額醫(yī)療費(fèi)基金的支付辦法支付?；疾∽≡菏褂昧舜笮蜋z查，如CT、核磁共振和一次性費(fèi)用在200元以上的檢查自付20%，其余部分按統(tǒng)籌比例支付。
    （六）確診為惡性腫瘤的病人，經(jīng)申請(qǐng)和辦理有關(guān)審批手續(xù)后，所使用藥品在“藥品目錄”內(nèi)，有“特” 、“專”字的藥品和“藥品目錄”有“準(zhǔn)”字批準(zhǔn)文號(hào)的?？朴盟?，在職職工負(fù)擔(dān)10%的特治費(fèi)，退休人員負(fù)擔(dān)5%的特治費(fèi)。
      二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 

    城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付參保居民符合住院標(biāo)準(zhǔn)的住院、門診大病（需辦理特殊病種卡）和門診急救醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌部分，不設(shè)個(gè)人賬戶。

門診大病是指：惡性腫瘤、慢性白血病、慢性腎功能衰竭透析治療、再生障礙性貧血、器官移植術(shù)后的抗排異藥物、糖尿病（合并心、腦、腎及神經(jīng)系統(tǒng)慢性病變）、腦卒中后遺癥（腦出血、腦栓塞、腦血栓引起）、精神分裂癥、肝硬化（肝功能失代償期）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性高血壓?。ê喜⒂行?、腦、腎損害）、冠心?。ê喜⑿募」Ｈ⑿牧λソ?，嚴(yán)重心律失常、心臟擴(kuò)大）、支氣管哮喘、慢性支氣管炎肺氣腫（合并肺心病、呼吸衰竭）、甲亢（浸潤(rùn)性突眼、嚴(yán)重心律不齊、心臟擴(kuò)大、心力衰竭）、血友病、帕金森綜

合癥等。
　　 城鎮(zhèn)居民在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)符合基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用設(shè)立住院起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部

分按比例支付。

  （一）住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)：
　　1、在我院就醫(yī)起付線收取50元，年度內(nèi)按次收取起付線。
　　2、參保人員因精神病或艾滋病在我院治療發(fā)生的符合統(tǒng)籌基金支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。
　　3、參保人員因惡性腫瘤手術(shù)及放化療治療、腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)、肝(腎、骨髓)移植術(shù)后的抗排斥治療、慢性白血病、重型再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡在我院治療多次住院發(fā)生符合統(tǒng)籌基金支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，一個(gè)自然年度內(nèi)只計(jì)一次起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人員自然年度內(nèi)首次所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別確定。
　　4、參保人員因病情需要，由低級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)往高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)院、?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)往綜合醫(yī)院，只補(bǔ)記起付標(biāo)準(zhǔn)差額；由高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)往低級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)院、綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)往專科醫(yī)院的，不再另計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)
　　低保對(duì)象、“三無”（ 含無勞動(dòng)能力，無生活來源，無法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人）人員、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60歲以上困難居民、重度殘疾學(xué)生和少年兒童起付標(biāo)準(zhǔn)減半。
　 （二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為10萬(wàn)元。超過最高支付限額的由個(gè)人自負(fù)。參保人員的醫(yī)療費(fèi)扣除起付標(biāo)準(zhǔn)金和自負(fù)費(fèi)用后，在我院就醫(yī)治療的比例報(bào)銷為：基金支付60%，個(gè)人自付40%。
城鎮(zhèn)居民參保人員用藥目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定執(zhí)行。
　　因病必須使用CT、MRI等特殊檢查、特殊治療、自付20%藥品目錄中的乙類藥品自負(fù)10%。
    參保居民就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法執(zhí)行。轉(zhuǎn)往市外就醫(yī)的需三級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額墊付，出院后憑轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、有效發(fā)票、診斷證明、出院小結(jié)、醫(yī)療收費(fèi)清單到最初辦理轉(zhuǎn)院的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核銷。
    參保人員到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額墊付，出院后憑有效發(fā)票、診斷證明、出院小結(jié)、療費(fèi)清單到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷，自負(fù)比例增加10%

    參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分，由個(gè)人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。
    六盤水市（市、縣、區(qū)、特區(qū)）城鎮(zhèn)（職工、居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不支付下列費(fèi)用：
    1、在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的；
    2、自殺、自殘的（精神病除外）；
    3、因打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他犯罪或違法導(dǎo)致傷病的；
    4、交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等由第三方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任的；
    5、屬于工傷保險(xiǎn)（含職業(yè)?。┗蛏ｋU(xiǎn)支付范圍的；
    6、未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用；
    7、中斷繳費(fèi)期間、“待遇等待期”發(fā)生的費(fèi)用；
    8、按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他費(fèi)用。
    三、六盤水市（市、縣、區(qū)、特區(qū)）城鎮(zhèn)（職工、居民）參?；颊撸阅I功能衰）血液透析補(bǔ)償核銷如下：

1、六盤水市（市、縣、區(qū)、特區(qū)）城鎮(zhèn)（職工、居民）須辦理慢性特殊性疾病卡。

2、補(bǔ)償比例：統(tǒng)籌支付95%，個(gè)人支付5%。

3、補(bǔ)償封頂：六盤水市（市、縣、區(qū)、特區(qū)）職工30萬(wàn)元/人/年封頂，六盤水市（市、縣、區(qū)、特區(qū)）居民10萬(wàn)元/人/年封頂。