各類(lèi)醫(yī)保核銷(xiāo)政策一覽表（2020年度）
| 各類(lèi)醫(yī)保核銷(xiāo)政策一覽表（2020年度） | ||||||||
| 序號(hào) | 醫(yī)保類(lèi)型 | 類(lèi)別 | 起付線(xiàn)（單位：元） | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 特檢特治、特殊藥品自付比例 | 封頂線(xiàn) | 備注 | |
| 1 | 職工醫(yī)保 | 普通門(mén)診 | 無(wú) | 40% | 600元 | 門(mén)診月次支付限額400元，統(tǒng)籌基金年度支付限額600元（含檢查、藥品、治療等費(fèi)用，跨月不累計(jì)） | ||
| 特殊門(mén)診 | 定額結(jié)算 | 無(wú) | 88%（在職）94%（退休） | 特殊檢查20%、乙類(lèi)藥10%（在職），特殊檢查、乙類(lèi)藥10%（退休） | 額結(jié)算病種及定額標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性高血壓?。ê喜⒂行?、腦、腎損害）4600元，糖尿病（合并心、腦、腎及神經(jīng)系統(tǒng)慢性病變）4800元，冠心病（合并心肌梗塞、心力衰竭，嚴(yán)重心律失常、心臟擴(kuò)大）6600，慢性阻塞性肺疾病(合并肺心病、呼吸衰竭）3400元，精神分裂癥4700元，支氣管哮喘3600元，甲狀腺功能亢進(jìn)(或減退）1600元，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎4000元，癲癇2400元，腦血管意外后遺癥3600元。 | |||
| 非定額結(jié)算 | 無(wú) | 88%（在職）94%（退休） | 特殊檢查20%、乙類(lèi)藥10%（在職），特殊檢查、乙類(lèi)藥10%（退休） | 非定額結(jié)算病種：各類(lèi)惡性腫瘤、器官移植術(shù)后的抗排異藥物治療、慢性粒（髓)細(xì)胞性白血病、再生障礙性貧血、血友病、帕金森氏病、重癥肌無(wú)力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化（失代償期）、慢性活動(dòng)性肝炎、慢性腎小求腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭。 | ||||
| 門(mén)診透析病人 | 無(wú) | 95% | 參保人員發(fā)生的透析費(fèi)用及治療其他疾病的費(fèi)用，年度累計(jì)不得超過(guò)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額 | |||||
| 特卡申辦、外轉(zhuǎn)報(bào)銷(xiāo) | 后附辦理特卡、外轉(zhuǎn)報(bào)銷(xiāo)流程圖 | |||||||
| 基本醫(yī)療（住院） | 在職 | 600 | 88% | 特殊檢查20%、乙類(lèi)藥10% | 統(tǒng)籌基金年度最高支付限額50萬(wàn)元 | 一個(gè)自然年度內(nèi)，在定點(diǎn)（協(xié)議）醫(yī)院內(nèi)住院只記一次起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)按定點(diǎn)（協(xié)議）醫(yī)院級(jí)別一、二、三級(jí)醫(yī)院，分別為200元、400元，600元，首次住院為低級(jí)別醫(yī)院，同一個(gè)自然年度內(nèi)又在高級(jí)別醫(yī)院住院的，只補(bǔ)計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)差額，即一個(gè)自然年度多次住院的，最多支付起付標(biāo)準(zhǔn)600元。 | ||
| 退休 | 94% | 特殊檢查、乙類(lèi)藥10% | ||||||
| 大額醫(yī)療（住院） | 分段結(jié)算 | 6000（不含）-10000（含） | 75% | 年度最高支付限額為20萬(wàn)元 | 一個(gè)自然年度內(nèi)參保人員發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)后剩余由個(gè)人自付的合規(guī)費(fèi)用，年度累計(jì)超過(guò)0.6萬(wàn)元以上部分，由大額醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)計(jì)算、分段報(bào)銷(xiāo)、按次結(jié)算。 | |||
| 10000（不含）-30000（含） | 80% | |||||||
| 30000（不含）-50000（含） | 85% | |||||||
| 50000以上 | 90% | |||||||
| 鐘山區(qū)優(yōu)撫對(duì)象 | A類(lèi) | 無(wú) | 政府全額補(bǔ)助 | 無(wú) | 1.必須是在參加國(guó)家規(guī)定的其他非商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上才能予以報(bào)銷(xiāo)， 2.報(bào)銷(xiāo)是在其他非商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，在報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)未報(bào)銷(xiāo)的部分，才能按比例報(bào)銷(xiāo)。 3.一次住院最高補(bǔ)助限額為1萬(wàn)元，一年內(nèi)補(bǔ)助總額不超過(guò)2萬(wàn)元 | |||
| B類(lèi) | 無(wú) | 30% | ||||||
| C類(lèi) | 無(wú) | 10% | ||||||
| 異地結(jié)算 | 按照各參保地區(qū)報(bào)銷(xiāo)比例進(jìn)行減免，執(zhí)行本地區(qū)三目錄（異地來(lái)院患者，需向各地醫(yī)保局進(jìn)行備案，本地前往異地省內(nèi)就醫(yī)無(wú)需備案，省外需備案。） | |||||||
| 計(jì)生門(mén)診 | 計(jì)劃生育門(mén)診手術(shù) | 無(wú) | 500元/次 | 政策內(nèi) | ||||
| 產(chǎn)前檢查 | 無(wú) | 1200元 | 政策內(nèi) | |||||
| 計(jì)生住院 | 女職工市內(nèi)或辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 無(wú) | 100% | 政策內(nèi) | ||||
| 女職工未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 80% | 政策內(nèi) | ||||||
| 男職工配偶市內(nèi)或辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 無(wú) | 50% | 政策內(nèi) | |||||
| 男職工配偶未辦理辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 40% | 政策內(nèi) | ||||||
| 2 | 城鄉(xiāng)居民 | 慢性病（門(mén)診） | 支氣炎、甲狀腺功能減退、塵肺 | 1500元 | ||||
| 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)病、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病、風(fēng)濕性心臟、心肌病、哮喘病、股骨頭壞死、特發(fā)性血小板減少性紫癜、銀屑病 | 60% | 3000元 | ||||||
| 腦血管病、糖尿?。ê喜⑿?、腦、腎及神經(jīng)系統(tǒng)慢性病變）、慢性腎炎、強(qiáng)直性脊柱炎、癲癇、原發(fā)性高血壓病（Ⅱ、Ⅲ期，合并有心、腦、腎損害）、冠心病 | 60% | 5000元 | ||||||
| 精神病、肝硬化、老年性癡呆、活動(dòng)性結(jié)核病 | 60% | 10000元 | ||||||
| 慢性血細(xì)胞減少、心臟病并發(fā)新功能不全、地中海貧血 | 60% | 15000元 | ||||||
| 重大疾病（門(mén)診） | 腎病綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乳腺癌、宮頸癌、肺癌（按重大疾病規(guī)定治療周期內(nèi)除外）、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、淋巴癌、肝癌、腦血管病后遺癥(有嚴(yán)重功能障礙）白血病（慢性粒細(xì)胞白血病規(guī)范藥物治理除外）、再生障礙性貧血、怕金森氏病、重癥肌無(wú)力、慢性活動(dòng)性肝炎、器官移植抗排斥治療。 | 20000元 | 報(bào)銷(xiāo)比例參照同級(jí)別普通疾病住院報(bào)銷(xiāo)比例 | |||||
| 門(mén)診透析患者 | 無(wú) | 90% | 95000元 | 血液透析按年結(jié)算定額單價(jià)480元以下，一年最高限額9.5萬(wàn)元，基本醫(yī)保支付比例90%，個(gè)人支付比例10%，超限額部分醫(yī)院承擔(dān)。 | ||||
| 普通門(mén)診 | 市內(nèi)二級(jí)及以下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的普通疾病門(mén)診費(fèi)用納入報(bào)銷(xiāo)，年度最 高報(bào)銷(xiāo)限額 400 元/人/年（家庭成員不共享），市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院不能減免（家庭成員不共享）。 | |||||||
| 普通住院 | 800元/次 | 60% | 25萬(wàn)元 | 市域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不實(shí)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和備案登記制度。 | ||||
| 大病保險(xiǎn) | 6000元（含）-50000（含） | 60% | 25萬(wàn)元 | 普通住院、重大疾病門(mén)診及住院產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用由基礎(chǔ)補(bǔ)償后，個(gè)人政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)大病保險(xiǎn)起伏線(xiàn)的，由大病保險(xiǎn)按照超額累進(jìn)法分段賠付，起伏線(xiàn)、分段賠付標(biāo)準(zhǔn)、賠付比例和封頂線(xiàn)。注(建檔立卡貧困人口大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)降低 50%，分段賠付比例提高 5 個(gè)百分點(diǎn)，不設(shè)封頂線(xiàn)。) | ||||
| 50000元（含）-90000 | 70% | |||||||
| 90000元（以上） | 80% | |||||||
| 重大疾病 | 市內(nèi)或經(jīng)轉(zhuǎn)診 | 無(wú) | 80% | 25萬(wàn)元 | 省級(jí)規(guī)定的兒童先心病等25種重大疾病,在具有定點(diǎn)救治資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定享受救治病種和治療方式后，即可在指定定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受相應(yīng)的最大疾病救治待遇；我市規(guī)定的肝癌、腦瘤、胰腺癌、膽囊癌等20種重大疾病。 | |||
| 未經(jīng)轉(zhuǎn)診 | 無(wú) | 60% | ||||||
| 醫(yī)療救助 | 基本住院救助 | 3萬(wàn)/年/人 | 醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)產(chǎn)生的合規(guī)住院費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、計(jì)生醫(yī)療扶助等報(bào)補(bǔ)后的個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用，由醫(yī)療救助基金在年度基本住院最高救助限額內(nèi)分類(lèi)按比例給予救助，年度基本住院最高救助限額按每人每年 3 萬(wàn)元的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 | |||||
| 重特大疾病救助 | 患重特大疾病就醫(yī)產(chǎn)生的個(gè)人自付合規(guī)住院費(fèi)用，先按基本住院救助比例予以救助，對(duì)超過(guò)年度基本住院最高救助限額且尚未實(shí)施救助的部分，救助比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，但最高救助比例不超過(guò)100%。 | |||||||
| 計(jì)生 | 市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 無(wú) | 60% | 新生兒出生時(shí)因疾病治療無(wú)效死亡的，其醫(yī)療費(fèi)用并入母親醫(yī)療費(fèi)中按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)，補(bǔ)償金額計(jì)入新生兒母親年度限額。 | ||||
| 3 | 工傷 | 新工傷 | 目錄內(nèi) | 無(wú) | 100% | 要求規(guī)范醫(yī)療行為，合理用藥、合理檢查、合理治療，注意停工留薪期時(shí)間。對(duì)自費(fèi)耗材以及藥品需告知患者和單位，簽字認(rèn)可。 | ||
| 老工傷 | 無(wú) | 100% | ||||||
| 備注：政策如有更新，及時(shí)調(diào)整。 | ||||||||
掃一掃 手機(jī)端瀏覽